Description de l’activité

IMPORTANT: Votre proposition doit être approuvée par la Fondation du CSSS de Gatineau avant que ne débute l’organisation de votre activité.

1. Les organisateurs

Nom de votre organisation:
Nom du responsable:
Titre:
Courriel:
Adresse:
Ville: Code postal:
Téléphone (résidence): Téléphone (bureau):
Téléphone (cellulaire): Télécopieur:
Site Internet:
Membres du comité:

2. L’activité

Nom de l’activité:
Date de l’activité: Heure de l’activité:
Lieu de l’activité:
Brève description de l’activité:
IMPORTANT: Toutes les dépenses liées à l’activité devront être défrayées à même les revenus de l’activité ou par ses organisateurs. Veuillez inscrire tous les coûts, même ceux qui seront commandités.

3. Le budget

Revenus bruts prévus: $
Nombre de participants:
Revenu prévu par participant: $
Dépenses
Frais de location: $
Nourriture/boisson/alcool: $
Impression du matériel: $
Sécurité: $
Publicité/promotion: $
Permis et/ou assurances: $
Prix de présence: $
Autres (précisez): $
Total des dépenses: $
Total des bénéfices nets attendus $

4. Autres renseignements
Devez-vous détenir un permis pour la tenue de votre activité ? (permis de vente d’alcool, de tirage, etc.)
Oui Non
Avez-vous prévu une assurance pour la tenue de votre activité ?
Oui  Non  Ne s’applique pas: 
Pourquoi avoir choisi la Fondation du CSSS de Gatineau comme bénéficiaire de votre activité ?